ŽIADATEĽ	....................................................................................................................................
		Meno a priezvisko, adresa, telefonický kontakt

		.................................................................................................................................................
		Obchodné meno, sídlo, telefonický kontakt

V zastúpení ^1)	....................................................................................................................................
		Meno a priezvisko alebo obchodné meno, adresa ( sídlo ), telefonický kontakt

							
V  .....................................  dňa  ............................

							                                         Obec Veľký Kýr							 							Nám. sv. Jána č. 1
							941 07 Veľký Kýr
Pečiatka podateľne

VEC :	Žiadosť o územnoplánovaciu informáciu / vyjadrenie k funkčnému využitiu pozemku 
 	z hľadiska územnoplánovacej dokumentácie obce
Týmto  žiadam o územnoplánovaciu informáciu / vyjadrenie k funkčnému využitiu pozemku z hľadiska územnoplánovacej dokumentácie obce.

	Parcelné čísla		.............................................................................................................
				Podľa evidencie katastra nehnuteľností (register C)

	 	                              ..............................................................................................................
				Podľa evidencie v pozemkovej knihe (register E)

	Stručná charakteristika zámeru investora na dotknutých pozemkoch : 
				
				........................................................................................................................

				........................................................................................................................

                                                                                       		.................................................
									                    podpis (odtlačok pečiatky)

PRÍLOHY ^1:  
^1)	Situačný náčrt zámeru na kópii z katastrálnej mapy resp. kópia geometrického plánu

•	Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich vyššie uvedených osobných údajov prevádzkovateľovi Mestu Nové Zámky podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov
a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré uvádzam na účely konaní podľa zákona č. 50/1976 Zb.
o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov. Súhlas
so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 22 až § 28 zákona o ochrane osobných údajov.